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顱內(nèi)壓監(jiān)護儀概述
顱內(nèi)壓監(jiān)護儀是用來連續(xù)測量人體顱內(nèi)壓(ICP)的醫(yī)用設(shè)備，可與腦硬膜外、腦硬膜下、腦室內(nèi)光纖探頭相配,對腦硬膜內(nèi)、外及嬰兒囟門進行顱內(nèi)壓力監(jiān)測。通常分為無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀和有創(chuàng)兩種顱內(nèi)壓監(jiān)護儀，又分為單參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀和多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀。
基本結(jié)構(gòu)
有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀通常由壓力傳感器、輔助生理參數(shù)傳感器、主機組成。用于連續(xù)測量顱腦內(nèi)壓力。
無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀通常由主機、供電電源、顯示器、一個或多個生理參數(shù)功能模塊和報警系統(tǒng)組成。
工作原理
光纖探頭以光傳感信息，用光纖作為傳輸信息媒介，監(jiān)護時把探頭感受到的患者顱內(nèi)壓轉(zhuǎn)換為差動光信號傳遞給監(jiān)護儀，監(jiān)護儀經(jīng)光電轉(zhuǎn)換，信號反饋，測量后將患者顱內(nèi)壓在監(jiān)護儀面板上加以顯示。
分類
有創(chuàng)性ICP監(jiān)護
腦室內(nèi)導(dǎo)管監(jiān)測法側(cè)腦室前角穿刺后，將探頭安置在側(cè)腦室前角內(nèi)，另一端經(jīng)三通管連接監(jiān)護儀和腦室引流瓶，此法是臨床上最常用的方法，較其他方法準確可靠，被稱為ICP監(jiān)護的“金標準”法，但此法因穿刺較深易損傷腦組織，感染率達6%～11%，高于腦實質(zhì)內(nèi)置管法的1.7%～4%，ICP急劇增高時腦室發(fā)生變窄或移位，穿刺和置管的難度則相應(yīng)增大。
腦實質(zhì)內(nèi)光纖傳感器監(jiān)測法將一條帶有傳感器的細纖維光纜置入腦實質(zhì)內(nèi)進行監(jiān)護。該方法降低了感染和顱內(nèi)出血等風(fēng)險，但準確性低于腦室內(nèi)導(dǎo)管法，也不能具備引流腦脊液的作用。
硬膜外和硬膜下測壓法一般于側(cè)腦室前角穿刺部位，切開頭皮顱骨鉆孔，將帶有傳感器的探頭置入顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間或硬腦膜與軟腦膜之間，這兩種方法探頭安置方便，感染風(fēng)險下降，損傷較輕，但易引起硬膜反應(yīng)性增厚，因此降低了敏感性，且準確性相對較差。
無創(chuàng)性ICP監(jiān)護由于創(chuàng)傷性ICP監(jiān)護法安置探頭需開顱，操作復(fù)雜，損傷大，且易感染，從上世紀八十年代起，無創(chuàng)性測壓理論逐漸進入科學(xué)家們的視野，現(xiàn)已成為研究的一大熱點和難點。報道較多的無創(chuàng)性監(jiān)測法如下。
經(jīng)顱多普勒法搏動指數(shù)(gosling pulsatility index，PI)=(收縮峰血流速度-舒張期末血流速度)/平均速度，ICP增高時腦底大動脈舒張期血流速度減少，收縮峰變尖，PI增加?；贗CP與PI這種相關(guān)性，經(jīng)顱多普勒通過監(jiān)測腦底大動脈血流速度來間接反映ICP變化。但由于腦血管活性易受其他多種因素影響，且不同個體差異較大，PI與ICP之間的相關(guān)性缺乏特異性，故TCD法還不能成為可靠、有效的ICP監(jiān)測手段。
經(jīng)前囟測壓法(AFP)AFP法僅適用于突出于骨緣的前囟，但下壓外突的前囟可增高ICP，對患兒造成不利。
閃光視覺誘發(fā)電位法(f-vep)1984年YorkD發(fā)現(xiàn)視覺誘發(fā)電位的第二負向波(N2波)的延遲時間與顱內(nèi)壓具有直接線性相關(guān)關(guān)系，通過測量N2波的延遲時間，求得顱內(nèi)壓值，2001年Desch證實了此規(guī)律，國內(nèi)也有文獻支持f-vep監(jiān)護法的敏感性和準確性。但此方法也具有局限性:易受腦代謝因素如PaCO2、PO2、pH及BP等影響；嚴重視力障礙、眼底出血等眼部疾病，或顱內(nèi)占位壓迫、破壞視通路時，均對f-vep存在影響；部分深昏迷或腦死亡患者f-vep消失 [2]  。
適應(yīng)證
臨床適用于腦積水、腦水腫、顱內(nèi)出血 、腦室膜炎、結(jié)核性腦膜炎、顱內(nèi)占位性病變、腦手術(shù)后或腦外傷、腦脊液分泌過多循環(huán)或吸收障礙、顱內(nèi)高壓時作控制腦脊液引流減壓、顱內(nèi)高壓危象或腦積水等做顱內(nèi)減壓、腦室膜炎需局部注藥治療等情況。
國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張對重型顱腦損傷伴昏迷患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)護，而對輕、中型者要根據(jù)頭部CT有無異常而決定。各個學(xué)者提出的具體標準雖有不同，但相差不大。Narayan提出，入院時CT掃描未見血腫，但有強直體位、血壓低于90mmHg或年齡40歲以上應(yīng)常規(guī)監(jiān)測，有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。在重型顱腦損傷病人中，可對下述四項存在兩項者，無論CT掃描有無異常，均應(yīng)進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。另外有休克、低氧血癥、高碳酸血癥等因素可引起顱內(nèi)壓增高者可行顱內(nèi)壓監(jiān)測。
GCS評分在8分以下；
頭顱CT掃描有異常發(fā)現(xiàn)；
顱內(nèi)血腫清除術(shù)后；
年齡在40歲以上，動脈收縮壓小于90mmHg。
判斷預(yù)后
ICP>40mmHg是腦功能損害的危險閾限在國內(nèi)外得到認可。一般認為:ICP低于40mmHg時預(yù)后良好，ICP持續(xù)高于40mmHg，病死率可高達90%，ICP持續(xù)>50～60mmHg時，其病死率幾乎接近100%。我們可以得出為提高預(yù)后應(yīng)力爭將顱內(nèi)壓控制在40mmHg以下。
注意事項
顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)壓力與大氣壓之間的差別，因而在測壓前首先要將測壓裝置的壓力調(diào)到與大氣壓相等，即調(diào)零，并將這一數(shù)據(jù)作一記錄，以保障監(jiān)護儀測壓的精確度。
電子傳感器受溫度影響可產(chǎn)生零位漂移，應(yīng)用后常需多次調(diào)零。
采用顱外傳感器測壓法，傳感器需與和腦室保持在同一水平，有學(xué)者提出以耳廓上沿為標志，注意勿壓腦室引流管及三通管。
保持傷口處清潔干燥，1～2d換藥一次，引流管接頭處每日消毒1～2次。
監(jiān)護時間以3～4d為宜，時間過長增加感染機會，個別監(jiān)護時間較長者應(yīng)每隔數(shù)日及停止監(jiān)護前送腦脊液培養(yǎng)及常規(guī)化驗。
若出現(xiàn)顱內(nèi)感染，應(yīng)立即停止監(jiān)護。
監(jiān)護過程中，及時記錄引起顱內(nèi)壓變化的因素。盡量避免引起顱內(nèi)壓變化的非顱內(nèi)因素，以保證顱內(nèi)壓監(jiān)護的可靠性。
如呼吸道梗阻應(yīng)及時清除，必要時行氣管切開；躁動者應(yīng)給予適量的鎮(zhèn)靜劑；高熱者則需積極降溫；行腦脊液引流期間定期關(guān)閉引流管測壓；體位宜選頭高腳低，以利顱內(nèi)靜脈回流。
顱內(nèi)壓力過高及監(jiān)護時間過長可引發(fā)腦脊液漏，此時應(yīng)首先封堵漏口，再查明原因，采取相應(yīng)處理。
據(jù)文獻報道出血率<15%，為避免出血，置管過程中勿反復(fù)穿刺，置管后應(yīng)避免腦脊液引流過快或?qū)B內(nèi)壓降的過低。