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什么是吞咽困難？
吞咽困難(dysphagia)是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺。對于吞咽困難患者臨床醫(yī)師必須重視，器質(zhì)性疾病所致的吞咽困難必須與假性吞咽困難相區(qū)別，后者并無食管梗阻的基礎(chǔ)病變，患者僅訴咽部、胸骨后有團(tuán)塊樣堵塞感，但往往不能明確指出具體部位，且進(jìn)食流質(zhì)或固體食物均無困難，這類患者常伴有神經(jīng)官能癥的其他癥狀。吞咽困難是食管癌常見癥狀，對任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。查體常有體重減輕，嚴(yán)重者導(dǎo)致營養(yǎng)不良。
吞咽困難表現(xiàn)的體征：
吞咽時出現(xiàn)食團(tuán)停頓感，即使為一過性感覺也提示食管功能障礙?；颊叱Ｒ浴罢匙　?、“停住”、“擋住”、“下不去”等訴說癥狀并以手指指示食物停留部位。吞咽食物而食物停頓是吞咽困難，但進(jìn)食時胸骨后有塊狀感(癔癥球)不是吞咽困難。不少患者把輕度吞咽困難認(rèn)為是正?，F(xiàn)象，主訴“咽下的食物太大了”，故除非仔細(xì)詢問病史，患者多不會主動提出有吞咽困難存在。了解患者對吞咽困難的反應(yīng)可為診斷提供有價值的線索。若咽下食物必須返回，或當(dāng)用水沖下食物而突然返回液體時，應(yīng)疑有器質(zhì)性梗阻存在。若患者利用體位變化，反復(fù)下咽，或飲入液體等能迫使食物咽下，則可能為運動紊亂癥。吞咽困難數(shù)月之內(nèi)持續(xù)進(jìn)行性加重，提示可能為癌腫所致管腔閉塞或活動性消化性食管炎所致的器質(zhì)性食管狹窄。必須注意，食管癌常見癥狀是在6個月內(nèi)，不停發(fā)展的進(jìn)行性吞咽困難，甚至只能進(jìn)流食。梗阻癥狀的出現(xiàn)表明癌已累及食管四周管壁，是癌晚期的征象。吞咽困難還可伴有固定的鉆痛，多為縱隔受累征象。吞咽困難是食管癌常見癥狀，對任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。查體常有體重減輕，嚴(yán)重者導(dǎo)致營養(yǎng)不良。反流重的病例，可能有肺部體征。由惡性腫瘤所致者可有淺表淋巴結(jié)腫大以及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。
吞咽困難的病理因素：
1.口咽部疾病口咽炎(病毒性、細(xì)菌性)、口咽損傷(機(jī)械性、化學(xué)性)、咽白喉、咽結(jié)核、咽腫瘤、咽后壁膿腫等。
2.食管疾病食管炎(細(xì)菌性、真菌性、化學(xué)性)、食管良性腫瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(diào)(賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等)、甲狀腺極度腫大等。其中食管癌是重要病因。
3.神經(jīng)肌肉疾病延髓麻痹、重癥肌無力、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、環(huán)咽失弛緩癥等。
4.全身性疾病狂犬病、破傷風(fēng)、肉毒中毒、缺鐵性吞咽困難(Plummer-Vinson綜合征)等。
5.精神心理疾病。如癔癥，抑郁癥，焦慮癥等。都可有吞咽困難的表現(xiàn)和感受。
臨床表現(xiàn)
吞咽困難由于其發(fā)生病因及病變部位的不同，伴發(fā)臨床表現(xiàn)各異。
1、吞咽困難伴聲嘶多見于食管癌縱隔浸潤、主動脈瘤、淋巴結(jié)腫大及腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。
2、吞咽困難伴嗆咳見于腦神經(jīng)疾病、食管憩室和食管賁門失弛緩癥致潴留食物反流，此外，也可因食管癌致食管支氣管瘺及重癥肌無力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無力，繼而出現(xiàn)咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳。吞咽困難隨進(jìn)食時間延長而漸進(jìn)加重。
3、吞咽困難伴呃逆一般病變位于食管下端，見于賁門失弛緩癥、膈疝等。
4、吞咽疼痛見于口咽炎或潰瘍，如急性扁桃體炎、咽后壁膿腫、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔潰瘍等。進(jìn)食后食管性吞咽困難伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及頸部，則多見于食管炎、食管潰瘍、食管異物、晚期食管癌、縱隔炎等。如進(jìn)食過冷、過熱食物誘發(fā)疼痛，則常為彌漫性食管痙攣。
5、胸骨后疼痛和（或）反酸、灼熱意常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性潰瘍和食管良性狹窄的主要臨床表現(xiàn)。
6、吞咽困難伴哮喘和呼吸困難見于縱隔腫物、大量心包積液壓迫食管及大氣管。如果飯后咳嗽則多見于反流物誤吸，見于延髓性麻痹、賁門失弛緩癥、反流性食管炎等。
7、吞咽困難伴反流進(jìn)食流質(zhì)食物立即反流至鼻腔并有嗆咳，病因可能為咽部神經(jīng)肌肉功能失常。進(jìn)食后較長時間發(fā)生反流提示食管梗阻近段有擴(kuò)張或食管憩室內(nèi)有滯留。如反流量較多，并含有宿食，有發(fā)酵臭味，常提示可能為食管賁門失弛緩癥，常于夜間平臥時出現(xiàn)，常因嗆咳而驚醒。如反流物為血性黏液，則多見于晚期食管癌。
8、有物體阻塞感在不進(jìn)食時也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移動的物體堵塞，常提示臆球癥。多見于年輕女性，病程遷延，癥狀時輕時重，但營養(yǎng)狀況良好，無進(jìn)行性加重現(xiàn)象。x線和胃鏡等檢查無異常，發(fā)病常與精神因素有關(guān)。
9、其他應(yīng)注意營養(yǎng)狀況，淋巴結(jié)有無腫大，咽部有無炎癥和潰瘍及警惕咽部、食管、責(zé)門癌及咽部炎癥性病變引起吞咽困難。注意有無神經(jīng)系統(tǒng)體征，如軟腭麻痹、味覺障礙、聲帶麻痹、吞咽運動異常及腦神經(jīng)損害體征，注意有無肌萎縮及肌無力等情況，以排除腦血管意外、腦炎、肌炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性硬皮病和食管賁門失弛緩癥等疾病。
在了解病理的基礎(chǔ)上，同時我們需要了解目前國內(nèi)外公認(rèn)的有效的吞咽障礙治療方式
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